工伤保险上诉状范本范文例文样本

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工伤保险上诉状范本

原告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

被告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

诉讼请求：_________________

一、判令被告向原告支付一次性伤残补助金差额：______________元;

二、判令被告向原告支付一次性工伤医疗补助金_______________元(___________个月×_______________元∕月);

三、判令被告向原告支付一次性伤残就业补助金_______________元(___________个月×___________元∕月);

四、判令被告向原告支付住院伙食补助费___________元;

五、判令被告向原告支付住院护理费___________元;

六、判令被告向原告支付工伤医疗期工资差额：_____________元及加发经济补偿金___________元;以上___________至___________项金额共计为___________元。

七、本案仲裁费及诉讼费由被告承担。

事实与理由：_____________年___________月___________日，被告聘用原告于_________________公司处任___________一职。___________年___________月___________日，原告发生_________________事故。后于________________医院住院治疗，_________________年___________月___________日出院，住院共计___________天。___________年___________月___________日，原告的伤被鉴定为伤残___________级。___________年___________月___________日，___________社会保险基金管理中心做出________________字___________号《职工因工伤(亡)待遇支付决定》，支付原告一次性伤残补助金___________元。原告在受伤前的每月平均工资为___________元。因原告与被告就工伤待遇赔偿事宜未能达成一致协议，后经劳动仲裁，但仍旧未能解决相关赔偿事宜。为维护原告的合法权益，故今具状诉至贵院，请求依法支持原告的请求。

此致

_____________人民法院

具状人：________

________年________月________日