行政裁定书上诉状范文例文样本

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行政裁定书上诉状

上诉人：______________，性别:_____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

被上诉人：______________，性别:_____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

上诉人因不服_______人民法院(20_______)_____民初字第_____号____判决书，现依法提出上诉。

上诉理由及请求：_________________

1.

2.

3.

此致

__________人民法院

上诉人：______________

_____年_____月_____日