赡养上诉状范文例文样本

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-------------------------以下是范文正文--------------------------

赡养上诉状

原告：______________，_____，_____年_____月生，汉族，住________________，联系电话：_________________

___________________。

被告：______________，_____，_____年_____月生，汉族，住___________________，联系电话：_________________

__________________。

被告：______________，_____，_____年_____月生，汉族，住________________。联系电话：_________________

__________________。

被告：______________，_____，_____年_____月生，汉族，住________________。联系电话：_________________

__________________。

诉讼请求：_________________

1、判令三被告共同支付赡养费_____________元每月(每人_______________元每月);

2、判令三被告共同承担医疗费用，具体数额凭票由三被告均摊，。

3、判令三被告承担本案的诉讼费用。

事实和理由：_________________

原告共生有二子一女，分别为长子_______________、次子_______________、女_____________。该三子女均已成家立户，家庭经济情况良好。2015年10月，由于原告行走能力受限需要有人随身陪护，而三子女工作繁忙，无力照顾原告。次子_____________遂将原告送至__________市_______________老年公寓，由专门机构进行照料。后三被告对于赡养问题发生争议，不愿继续给付老年公寓费用，而原告希望继续由该老年公寓照料，却无力承担老年公寓的费用，因此原告提起诉讼，请求人民法院判决三被告承担该费用及必要的医疗费用、生活护理日杂费用等。

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日