行政复议起诉状的范文例文样本

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行政复议起诉状的范文

原告：_________________

名称：______________地址：_____________电话：_____________

法定代表人：_________________姓名：_________________职务：_____________

委托代理人：_________________姓名：______________性别：_____________年龄：_____________

民族：_____________职务：_____________工作单位：______________

住址：_________________电话：_____________

被告：_________________

名称：______________地址：_____________电话：_____________

法定代表人：_________________姓名：_________________职务：_____________

诉讼请求：________________

事实和理由：_________________

此致

___________人民法院

原告人：_____________(盖章)

法定代表人：_____________(签章)

__________年_____月_____日