工伤保险待遇纠纷上诉状范文例文样本

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工伤保险待遇纠纷上诉状

上诉人：_________________名称：_____________住所：________________电话：______________

法定代表人：_________________名称：________________职务：______________

委托代理人：_________________姓名：_____________性别：_____________年龄：______________

民族：_________________职务：_________________工作单位：______________

住所：________________电话：______________

上诉人因_________________一案，不服___________法院于__________年_____月

_____日_____字第_____号判决，现提出上诉。

上诉理由及请求：________________

此致

___________人民法院

上诉人：______________(盖章)

法定代表人：______________(签章)

__________年_____月_____日

附：1、本上诉状副本______份。

2、有关证明材料______件。