遵化市劳动和社会保障局范文例文样本

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遵化市劳动和社会保障局

工伤鉴定申请书劳动和社会保障局：

我叫_______________，今年__________岁。汉族，住________________，身份证号________________，系________________员工。我于__________年__________月__________日__________时，在工作中致工伤，造成________，经过__________天的治疗，现伤情已基本好转，但造成了________，根据劳动法的规定，现特申请工伤鉴定，以确定伤残程度。

此致敬礼

申请人：__________________

__________年__________月__________日