工伤待遇偿付委托书范文例文样本

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工伤待遇偿付委托书

委托人一：_________________性别：_________________年龄：_________________

住址：_________________

电话：_________________

与_______________的身份关系：_________________

身份证号：_________________

委托人二：_________________性别：_________________年龄：_________________

住址：_________________

电话：_________________

与_______________的身份关系：_________________

身份证号：_________________

受委托人：_________________性别：_________________出生年月日：_________________

职业：_________________

住址：_________________

电话：_________________

身份证号：_________________

与_______________的身份关系：_________________

现委托人一和委托人二共同全权授权受委托人处理_______________的一切事宜,代理权限为特别授权(全权代理),具体权限包括但不限于请求社保机构退还保险金,工伤赔偿

相关单位进行工伤赔偿,接收各种赔偿、抚恤款项,申请各种相关鉴定书、证明书,代为承认、放弃或者变更诉讼请求,提起诉讼、反诉,进行和解等。

委托人一：_________________

委托人二：_________________

受委托人：_________________

_____________年_____月_____日